李大明委员：
你在市政协七届二次会议上提出的《关于严厉打击“骗取医保资金”维护医保基金安全的建议》（第142号提案）收悉。现将办理情况答复如下。
一、关于明察暗访，搜集线索的建议
近年来，我市不断创新医疗保险监管手段，畅通监督渠道，通过现场监督和非现场监督等形式，有效加强医保基金管理，防范基金风险，实现医保基金平稳运行。一是以设立投诉举报电话、意见箱等形式，广泛收集医保违规违法案件线索，收集群众对医保基金管理工作的意见建议。二是加强监督队伍建设，发挥社会监督作用。市医保局特聘了由人大代表、政协委员、参保单位代表、“两定机构”和社区代表等社会各界人士组成的义务监督员10名，通过明察暗访等方式，行使监督职责，加强对全市“两定机构”、参保单位、参保人员及市县（区）两级医保经办机构的日常监督。三是加强“社会保险基金监督管理信息系统”和“医疗保险智能审核信息系统”运用，通过数据比对、逻辑审核、智能筛查进行预警提示，有针对性地进行核查。四是开展专项检查，针对社会反映比较强烈的定点医药机构特别是民营医药机构欺诈渔利骗取套取医保基金问题制定专项检查方案，进行重点查处。下一步，我市将推动建立社会保险基金社会监督委员会，组建基金监督社会监督员队伍，进一步发挥社会监督作用。
二、关于调查核实，严惩不贷的建议
我市高度重视医疗保险欺诈案件查办工作，严格按照《社会保险欺诈案件管理办法》（人社厅发〔2016〕61号）有关要求做好案件的记录管理、流程监控、立案、查处、案件移送、案件立卷归档等工作。严格按照规定程序、方法、措施和时限，开展案件调查或者检查，收集、调取、封存和保存证据，制作和使用文书，提交案件调查或者检查报告，严格按照审查要求对案件调查或者检查结果进行审查，并根据违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度等不同情况，作出给予或者不予行政处理处罚的决定。严格按照省人社厅、省公安局联合印发的《关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（川人社办发〔2015〕99号）要求，依法向同级公安机关移送涉嫌社会保险欺诈犯罪案件，及时向纪检监察机关或者人民检察院移送国家工作人员涉嫌违纪、犯罪线索。
三、关于严格控制民营医院规模的建议
2015年，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号），要求各地进一步放宽准入，拓宽投融资渠道，促进资源流动和共享，优化发展环境，把发展社会办医放在重要位置。2016年，省政府出台了《四川省人民政府办公厅关于促进社会办医加快发展的实施意见》（川办发〔2016〕48号），要求“切实破除阻碍社会办医的体制机制障碍和政策束缚，加快推进我省社会办医疗机构成规模、上水平发展，不断满足人民群众多样化、多层次医疗卫生服务需求，为经济社会转型发展注入新的动力”。我市也即将出台《遂宁市促进社会办医加快发展的实施意见》，推进全市社会办医工作健康发展。当前国家正进一步加大民营医院发展的政策支持力度，人社部门将严格按照国家政策指引将符合条件的社会办医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围，社会办医疗机构提出签订协议申请并符合条件的，均纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围，执行与公立医疗机构同等政策。我市卫计部门在民营医院准入方面将严格按照准入标准，严格审核，对不符合准入标准的坚决不予审批，对复核准入标准的按程序办理审批手续。
四、关于严格医保定点医院准入审查的建议
为做好“两定机构”行政审批取消后医药服务机构的准入工作，我市于2016年7月出台了《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办流程（试行）》和《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入评估办法（试行）》，对定点医疗机构资格的申请、审定及管理进行明确，进一步细化和完善了定点医疗机构资格条件。市医保局成立了以局长为组长，3名副局长为副组长，4名相关科室负责人为成员的“两定准入评估工作组”，严把准入关口。为强化服务协议管理，市医保局统一制定医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，按年度签订定点医疗服务协议，以明确医保经办机构与定点医疗机构间的责任、权利和义务。同时，将医疗保险服务管理、就医管理、结算管理及违约责任纳入服务协议，从而对医疗服务的行为加以制约和引导，以达到保证医疗服务质量，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用支出的目的。通过建立激励约束、准入退出等机制，加强医疗卫生服务行为的激励、制约和监督，促进医疗机构加强管理，规范医疗服务行为，控制费用不合理增长。下一步，我们将在实际工作中不断完善服务协议，使服务协议的内容操作性更强。
五、关于加强医保政策宣传的建议
为进一步提升医保政策知晓率，规范社保卡使用，提升参保人员的法纪意识，近年来，我们结合自身实际，采取多种方式加大宣传力度。一是加强医保政策宣传。借助《幸福遂宁人——惠民宣传手册》、“阳光政务”、“阳光问政”、门户网站等加大医保政策宣传，在全市所有乡镇的127个邮政网点通过LED显示屏进行医保政策宣传。二是加强社会保障卡宣传。制作社会保障卡动漫宣传资料并广泛播放，印制《遂宁市社会保障卡宣传手册》，开展“走进社保卡12333统一咨询宣传日活动”，通过遂宁日报社、门户网站、合作银行LED屏等渠道宣传社会保障卡政策。三是加强基金监督宣传。制作《遂宁市人力资源和社会保障局城镇基本医疗保险定点医院、药店及参保人员违法违规行为警示牌》在“两定”机构的醒目位置予以告示，设立举报投诉箱和公布举报电话，印制《社会保险基金法纪责任相关规定》宣传单并在社保经办机构、基层劳动就业和社会保障服务平台、医疗机构免费向群众提供。下一步，我们将进一步拓展宣传渠道，认真做好医疗保险宣传工作，让医保政策深入人心，让所有参与医保管理、经办、服务的人员及参保人员增强法治意识，努力营造风清气正的医保医疗服务环境。
六、关于加大医保定点医院、医生的监管力度的建议
我局不断创新监管手段，加强日常监管。一是加强医保医师管理，注重医疗费用源头控费。2011年1月，我市出台《关于加强定点医疗机构医师医保服务管理的通知》（遂医保〔2011〕3号），正式推出医保医师制度，对定点医疗机构有资质的医生的医保服务行为进行管理。通过医师医保服务资格准入及服务承诺，规范医师“手中笔”，有效地约束医保医师的不规范服务行为。二是组建驻院代表队伍，加强定点医疗机构日常管理。从2013年起，我市逐级全面组建驻院代表队伍，通过入驻医院全程监管、全程服务，强化事中监管。2016年，驻院代表对市本级32家定点医院就超限价收费、均次费用过高、医院管理混乱、抗生素使用原则等情况进行了交流沟通，查实纠正医院违规现象156件，为医保基金挽回损失103,204.73元。三是加强智能审核系统建设，推动医保服务精细管理。我市于2015年8月上线智能审核系统，现已启动审核规则50条。智能审核系统和驻院代表队伍的有机结合，相辅相成，监管成效倍增，使驻院代表能够做到有的放矢，及时发现问题，及时处置，最大限度防控监管漏洞。四是多方联动，严厉查处各类违规违法行为。市、区（县）两级医疗保险经办机构与补充医疗保险承保公司抽调人员组成医保住院行为监管工作小组，三方联动，资源共享，强化日常监管。五是与周边地市经办机构合作，交叉检查，请进来，走出去，查找问题的同时也进一步提升监管水平。六是搞好医疗保险基金使用情况专项检查。重点检查医保定点医疗服务机构、乡镇卫生院提供医保医疗服务的真实性，目前，我市正按省厅统一部署，在全市范围内开展医保基金使用情况的专项检查。
尊敬的李大明委员，感谢您对医保工作的高度关注和重视。创新监管手段，强化定点医药机构监督管理，确保我市医保基金安全既是群众的热切期盼，也是我们的工作职责所在。下一步我们将总结经验，进一步创新思路，扎实作风，强化措施，不断完善制度，创新监管手段，切实加强定点医疗机构监管工作，为促进全市医保事业的健康发展而不断努力。
